19 abril 2021 21:13

Todo sobre el seguro médico COBRA

Tabla de contenido

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  • ¿Qué es la cobertura de continuación de COBRA?
  • Calificar para el seguro médico COBRA
  • Beneficios COBRA y cobertura disponible
  • Costo del seguro médico COBRA
  • Terminación anticipada de la cobertura COBRA
  • Pros y contras de la cobertura COBRA
  • Manejo de una prima COBRA alta
  • Jurisdicción gubernamental sobre COBRA
  • Solicitud de cobertura COBRA
  • La línea de fondo

La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación del Presupuesto (COBRA) es un programa de seguro médico que permite a los empleados elegibles y sus dependientes los beneficios continuos de la cobertura del seguro médico cuando un empleado pierde su trabajo o experimenta una reducción de horas de trabajo. A continuación, exploraremos los detalles básicos de COBRA, cómo funciona, sus criterios de elegibilidad, pros y contras, y otras características.

Conclusiones clave

  • COBRA es un acrónimo de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación del Presupuesto, que brinda a los empleados elegibles y sus dependientes la opción de una cobertura de seguro médico continua cuando un empleado pierde su trabajo o experimenta una reducción de las horas de trabajo.
  • Los empleadores con 20 o más empleados equivalentes a tiempo completo generalmente tienen el mandato de ofrecer cobertura COBRA.
  • La cobertura de seguro médico de COBRA se extiende por un período limitado de 18 o 36 meses, según los escenarios aplicables.
  • El costo de la cobertura COBRA suele ser alto porque la persona recién desempleada paga el costo total del seguro (los empleadores generalmente pagan una parte significativa de las primas de atención médica de los empleados).
  • Si perdió su seguro médico debido a la pérdida del trabajo durante la pandemia del coronavirus 2020, califica para un período de «inscripción especial» en el intercambio federal, que le da 60 días para inscribirse. Esta puede ser una forma de encontrar una opción de seguro médico más barata que COBRA.

¿Qué es la cobertura de continuación de COBRA?

Los grandes empleadores de los EE. UU., Aquellos con 50 o más trabajadores a tiempo completo, deben proporcionar seguro médico a sus empleados calificados mediante el pago de una parte de las primas del seguro . Si un empleado deja de ser elegible para recibir los beneficios del seguro médico de un empleador, lo cual puede suceder por una variedad de razones (como ser despedido o caer por debajo de un límite mínimo de horas trabajadas por semana), el empleador puede dejar de pagar su parte las primas del seguro médico del empleado. En ese caso, COBRA permite que un empleado y sus dependientes retengan la misma cobertura de seguro médico durante un período de tiempo limitado, siempre que estén dispuestos a pagarlo por su cuenta.



Como parte de laLey del plan de rescate estadounidense de 2021, el gobierno federal pagará las primas de seguro de COBRA para los individuos (y sus parientes cubiertos) que perdieron su empleo como consecuencia de la pandemia del coronavirus del 1 de abril al 30 de septiembre de 2021.

Bajo COBRA, los ex empleados, cónyuges, ex cónyuges e hijos dependientes deben tener la opción de continuar la cobertura de seguro médico a tarifas grupales, que de lo contrario se cancelarían. Si bien es probable que estas personas paguen más por la cobertura de seguro de salud a través de COBRA que como empleados (porque el empleador ya no pagará una parte de los costos de la prima), la cobertura de COBRA podría ser menos costosa que un plan de seguro de salud individual.

Es importante tener en cuenta que COBRA es un programa de cobertura de seguro médico y los planes pueden cubrir los costos de los medicamentos recetados, los tratamientos dentales y el cuidado de la vista. No incluye seguro de vida  ni  seguro de invalidez.

Calificar para el seguro médico COBRA

Existen diferentes conjuntos de criterios para diferentes empleados y otras personas que pueden ser elegibles para la cobertura COBRA. Además de cumplir con estos criterios, los empleados elegibles generalmente solo pueden recibir la cobertura COBRA luego de eventos específicos que califiquen, como se explica a continuación.

Los empleadores con 20 o más empleados equivalentes a tiempo completo generalmente tienen el mandato de ofrecer cobertura COBRA. Las horas de trabajo de los empleados a tiempo parcial se pueden agrupar para crear un empleado equivalente a tiempo completo, que decide la aplicabilidad general de COBRA para el empleador. COBRA se aplica a los planes que ofrecen los empleadores del sector privado y los patrocinados por la mayoría de los gobiernos locales y estatales. Los empleados federales están cubiertos por una ley similar a COBRA.

Además, muchos estados tienen leyes locales similares a COBRA. Por lo general, se aplican a las aseguradoras de salud de los empleadores que tienen menos de 20 empleados y, a menudo, se denominan planes mini-COBRA.

Un empleado elegible para COBRA debe estar inscrito en un plan de seguro médico grupal patrocinado por  la compañía  el día antes de  que  ocurra el evento calificado. El plan de seguro debe ser efectivo en más del 50% de los días hábiles típicos del empleador en el año calendario anterior. El empleador debe continuar ofreciendo a sus empleados actuales un plan de salud para que el empleado que se va sea elegible para COBRA. En caso de que el empleador cierre el negocio o el empleador ya no ofrezca seguro médico a los empleados existentes (por ejemplo, si el número de empleados cae por debajo de 20), es posible que el empleado saliente ya no sea elegible para la cobertura COBRA.

El evento calificativo debe resultar en la pérdida del seguro médico del empleado. El tipo de evento que califica determina la lista de beneficiarios calificados y las condiciones varían para cada tipo de beneficiario.

Empleados

Los empleados califican para la cobertura COBRA en el caso de lo siguiente:

  • Pérdida de trabajo voluntaria o involuntaria (excepto en casos de mala conducta grave), como la pandemia del coronavirus de 2020
  • Una disminución en la cantidad de horas de trabajo que resulta en la pérdida de la cobertura del seguro del empleador.

Esposos

Además de los dos eventos que califican para los empleados (arriba), sus cónyuges pueden calificar para la cobertura de COBRA por sí mismos si se cumplen las siguientes condiciones:

  • El empleado cubierto adquiere derecho a Medicare
  • Divorcio o separación legal del empleado cubierto
  • Muerte del empleado cubierto


El empleado o los beneficiarios deben notificar al plan en caso de divorcio, separación legal o pérdida de la condición de dependiente de un niño.

Hijos dependientes

Los eventos que califican para los hijos dependientes son generalmente los mismos que para el cónyuge con una adición:

  • Pérdida de la condición de hijo dependiente según las reglas del plan

El empleador debe notificar al plan dentro de los 30 días posteriores al evento calificativo que se aplica al empleado. El empleado o los beneficiarios deben notificar al plan si el evento que califica es un divorcio, una separación legal o la pérdida de la condición de dependiente de un niño.

Beneficios COBRA y cobertura disponible

Para los candidatos que califiquen, las reglas de COBRA establecen la oferta de una cobertura idéntica a la que ofrece el empleador a sus empleados actuales. Cualquier cambio en los beneficios del plan para los empleados activos también se aplicará a los beneficiarios calificados. Todos los beneficiarios de COBRA que califiquen deben poder tomar las mismas decisiones que los beneficiarios que no son de COBRA. Esencialmente, la cobertura de seguro para los empleados / beneficiarios actuales sigue siendo exactamente la misma para los ex empleados / beneficiarios bajo COBRA. Se le debe dar al menos 60 días para elegir si elige o no la continuación de la cobertura. Incluso si renuncia a la cobertura, puede cambiar de opinión si está dentro del período de elección de 60 días.

A partir de la fecha del evento que califica, la cobertura de COBRA se extiende por un período limitado de 18 o 36 meses, según los escenarios aplicables. Uno puede calificar para extender el período máximo de 18 meses de continuación de cobertura si alguno de los beneficiarios calificados en la familia está discapacitado y cumple con ciertos requisitos, o si ocurre un segundo evento calificativo, incluyendo potencialmente la muerte de un empleado cubierto, el separación legal de un empleado cubierto y su cónyuge, un empleado cubierto que adquiere el derecho a Medicare o la pérdida de la condición de hijo dependiente según el plan.

Costo del seguro médico COBRA

El término «tarifa de grupo» puede percibirse incorrectamente como una oferta de descuento, pero en realidad, puede resultar comparativamente caro. Durante el período de empleo, el empleador a menudo paga una parte significativa de la prima real del seguro médico (por ejemplo, un empleador puede pagar el 80% de los costos de la prima), mientras que el empleado paga el resto. Después del empleo, se requiere que la persona pague la prima completa y, en ocasiones, se puede completar con un 2% adicional para  los cargos administrativos. Los costos no pueden exceder el 102% del costo del plan para los empleados que no hayan experimentado un evento calificado.

Por lo tanto, a pesar de que las tarifas grupales están disponibles para el plan continuo de COBRA en el período posterior al empleo, el costo para el ex empleado puede aumentar significativamente en comparación con los costos de seguro anteriores. En esencia, el costo sigue siendo el mismo, pero debe ser asumido completamente por el individuo sin contribución del empleador. COBRA aún puede ser menos costoso que otros planes de cobertura médica individuales. Es importante compararlo con la cobertura para la que el ex empleado podría ser elegible según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, especialmente si califica para un subsidio. El departamento de recursos humanos del empleador puede proporcionar detalles precisos del costo.

Si ha perdido su seguro médico debido a la pérdida del trabajo durante la pandemia del coronavirus 2020, califica para un período de «inscripción especial» en los intercambios federales, que le da 60 días para inscribirse. Esta puede ser una forma de encontrar una opción de seguro médico más barata que COBRA.

Terminación anticipada de la cobertura COBRA

La cobertura de COBRA puede finalizar prematuramente en los siguientes casos:

  • No pagar las primas a tiempo
  • El empleador deja de mantener cualquier plan de salud grupal
  • Un beneficiario calificado que obtiene cobertura bajo otro plan de salud grupal (por ejemplo, con un nuevo empleador), se vuelve elegible para los beneficios de Medicare o participa en mala conducta (como fraude)

Pros y contras de la cobertura COBRA

Una persona que opta por la cobertura COBRA puede continuar con el mismo médico, plan de salud y proveedores de la red médica. Los beneficiarios de COBRA también conservan la cobertura existente para afecciones preexistentes y cualquier medicamento recetado regular. El costo del plan puede ser más bajo que el de otros planes estándar, y es mejor que quedarse sin seguro, ya que ofrece protección contra facturas médicas elevadas que se deben pagar en caso de enfermedad.

No obstante, es importante tener en cuenta las desventajas de COBRA. Algunos de los más destacados incluyen el alto costo del seguro cuando es asumido en su totalidad por el individuo, el período limitado de cobertura bajo COBRA y la dependencia continua del empleador. Si el empleador opta por descontinuar la cobertura, un ex empleado o beneficiario relacionado ya no tendrá acceso a COBRA.

Si el empleador cambia el plan de seguro médico, un beneficiario de COBRA tendrá que aceptar los cambios incluso si el plan modificado no ofrece la mejor opción para las necesidades de la persona. Un nuevo plan puede cambiar el período de cobertura y la cantidad de servicios disponibles, por ejemplo, y puede aumentar o disminuir los deducibles y copagos.

Por estas razones, las personas elegibles para la cobertura COBRA deben sopesar los pros y los contras de COBRA con otros planes individuales disponibles para seleccionar el mejor ajuste posible.

Un posible beneficiario de COBRA también puede explorar, por ejemplo, si puede calificar para un programa de asistencia pública como  Medicaid  u otros programas estatales o locales. Sin embargo, dichos planes pueden estar limitados a grupos de bajos ingresos y es posible que no ofrezcan la mejor atención y servicios en comparación con otros planes.

Las personas sanas pueden explorar la opción de un plan de descuento de atención médica de bajo costo. Pero estos planes no cuentan como cobertura de seguro, lo que puede dificultar la obtención de un seguro médico en el futuro, ya que inscribirse en uno de estos planes significa que se considera que la cobertura del seguro se ha interrumpido.

Manejo de una prima COBRA alta

Si está considerando la cobertura de COBRA pero le preocupan las diferencias entre el costo de la cobertura del seguro a través de este programa y el costo del seguro con el apoyo de un empleador, hay una serie de consideraciones importantes que debe tener en cuenta.

Cuando pierde su trabajo, generalmente pierde su cuenta de gastos flexible (FSA). Si se amenaza con perder el empleo, se le permite gastar la contribución de todo el año a la FSA antes de quedar desempleado. Si iba a contribuir con $ 1,200 para el año, pero es solo enero, por ejemplo, y solo le han retenido $ 100 de su cheque de pago para su FSA, aún puede gastar todos los $ 1,200 que planeaba contribuir, digamos, consultando a todos sus médicos y surtiendo todas sus recetas de inmediato.

Al elegir COBRA, puede cambiar su plan durante el período de inscripción abierta anual del empleador y optar por un plan menos costoso como una organización de proveedores preferidos (PPO) o una organización de mantenimiento de la salud (HMO).

Si está disponible, las personas que califiquen pueden utilizar un crédito tributario reembolsable llamado Crédito tributario por cobertura médica (HCTC) para pagar hasta el 72.5% de las primas de seguro médico calificadas, incluida la continuación de la cobertura COBRA. El programa HCTC debía expirar el 31 de diciembre de 2020, pero el IRS ha extendido el programa hasta el 31 de diciembre de 2021.

Las deducciones fiscales también podrían ayudar a reducir la carga de primas más altas. Mientras presenta las declaraciones de impuestos anuales, puede deducir las primas COBRA y otros  gastos médicos que  excedan el 7.5% de su ingreso bruto ajustado (AGI) en su declaración de impuestos federales de 2019 (pero debe detallar sus deducciones en el Anexo A ). Tenga en cuenta que el monto del umbral aumentará al 10% del AGI para los impuestos de 2020.

Puede lograr ahorros adicionales al reducir otros gastos de atención médica, como cambiar a medicamentos genéricos o comprar suministros más grandes  con un descuento  y visitar una comunidad de bajo costo o una clínica minorista para obtener servicios de atención médica básicos.

Por último, puede utilizar los fondos de su cuenta de ahorros para la salud (HSA) para pagar las primas de COBRA y los gastos médicos, lo que podría reducir significativamente el dolor de perder sus beneficios de seguro médico.

Es importante tener en cuenta que realizar los pagos oportunos de las primas de COBRA es esencial para mantener la cobertura durante el período de su elegibilidad. El pago inicial de la prima vence dentro de los 45 días posteriores a la fecha de su elección de COBRA, y el no realizar ese pago podría ocasionar la pérdida de sus derechos de COBRA. El pago generalmente está diseñado para cubrir un período que es retroactivo, que se remonta a la fecha de la pérdida de cobertura y al evento calificativo que estableció la elegibilidad.

Si no realiza sus pagos de COBRA a tiempo pero lo hace dentro del período de gracia para ese período de cobertura, existe la posibilidad de que su cobertura se cancele hasta que se reciba el pago, momento en el que se restablecerá la cobertura.



Puede utilizar los fondos de su cuenta de ahorros para la salud (HSA) para pagar las primas de COBRA y los gastos médicos, lo que podría reducir significativamente el dolor de perder los beneficios del seguro médico.

Jurisdicción gubernamental sobre COBRA

Varias agencias del gobierno federal son responsables de administrar la cobertura COBRA. Actualmente, los Departamentos de Trabajo y Hacienda mantienen jurisdicción sobre los planes de salud grupales del sector privado, mientras que el Departamento de Salud y Servicios Humanos es responsable de los planes de salud del sector público. Sin embargo, estas agencias no están necesariamente muy involucradas en el proceso de solicitud de cobertura COBRA o aspectos relacionados del programa de cobertura continua.

La responsabilidad regulatoria del Departamento de Trabajo incluye la divulgación y notificación de los requisitos de COBRA según lo estipulado por la ley. Y el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid proporciona información sobre las disposiciones de COBRA para los empleados del sector público.

La Ley Estadounidense de Recuperación y Reinversión de 2009 amplió la elegibilidad de COBRA y también redujo las tasas de personas elegibles en un 65% hasta por nueve meses de cobertura. El 65% restante del pago lo cubre el ex empleador a través de un crédito fiscal sobre la nómina.

Solicitud de cobertura COBRA

Para comenzar la cobertura de COBRA, una persona debe confirmar que es elegible para recibir asistencia de acuerdo con los requisitos enumerados anteriormente. Por lo general, una persona elegible recibirá una carta de un empleador o de una aseguradora de salud en la que se detallan los beneficios de COBRA. Para algunas personas, esta notificación es difícil de entender porque incluye una gran cantidad de información legal y lenguaje requeridos. Si tiene alguna dificultad para determinar si es elegible para COBRA o cómo comenzar la cobertura a través de este programa, comuníquese con la aseguradora de salud o con el departamento de recursos humanos de su antiguo empleador.



Para las personas que no son elegibles para COBRA o aquellas que buscan alternativas, existen otras opciones; en algunos casos, el plan de seguro médico de un cónyuge puede ser una posibilidad.

Para las personas que no son elegibles para COBRA o aquellas que buscan alternativas, existen otras opciones. En algunos casos, el plan de seguro médico de un cónyuge puede ser una posibilidad. O puede explorar sus opciones en el mercado de seguros de salud federal o en un mercado de seguros de salud estatal.

Como se indicó anteriormente, los programas de Medicaid y otras pólizas a corto plazo diseñadas para quienes experimentan una brecha en la cobertura de salud también pueden estar disponibles para usted. Los profesionales de seguros de salud normalmente desalientan a las personas de optar por quedarse sin seguro por completo, ya que la posibilidad de graves inconvenientes es alta, especialmente durante un momento incierto. Afortunadamente, las personas elegibles para la cobertura COBRA tienen al menos 60 días para elegir participar en el programa.

La línea de fondo

COBRA es una opción conveniente para retener el seguro médico si pierde los beneficios médicos patrocinados por su empleador y, a veces, también es la mejor opción. Sin embargo, el costo suele ser alto y el plan no siempre es el mejor para adaptarse a las necesidades de una persona o una familia.

 

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