19 abril 2021 22:39

Medicare Advantage frente a Medigap

Cualquiera que esté listo para inscribirse en Medicare tiene muchas decisiones que tomar. Pero una decisión es especialmente importante: ¿Debería elegir Medicare Advantage o usar Medigap para complementar su plan Original de Medicare?

Conclusiones clave

  • Original Medicare brinda una buena cobertura de salud básica, pero paga solo alrededor del 80% de los costos aprobados para hospitales, médicos y procedimientos médicos y, por lo general, no cubre los costos de medicamentos recetados o cosas como la atención dental de rutina.
  • Los planes de seguro complementario de Medigap están diseñados para cubrir los vacíos de cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare.
  • Para evitar multas y brechas en la cobertura, la mayoría de las personas deben inscribirse en Medicare Parte A (seguro hospitalario) y Parte B (seguro médico) dentro de la ventana de siete meses que comienza tres meses antes del mes en que cumplen 65 años o tres meses después de cumplir 65 años. cumpleaños.
  • Medicare Advantage, también conocido como planes de la Parte C de Medicare, a menudo incluye beneficios más allá de las Partes A y B de Medicare. Las compañías de seguros de salud privadas aprobadas por Medicare ofrecen estos planes.
  • Aunque la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare es opcional, si no la obtiene como un plan independiente o como parte de un plan Medicare Advantage, puede haber multas económicas si necesita comprar una póliza más adelante.
  • Considere los costos del plan, los médicos del plan, la conveniencia, su estilo de vida y planes de viaje, su salud y cualquier beneficio adicional al elegir sus opciones de cobertura de Medicare.

Si califica para Medicare y no sabe por dónde empezar,  eHealth Medicare, un corredor de seguros independiente y socio de Investopedia, tiene agentes de seguros autorizados  al que pueden ayudarlo a conectarse con Medicare Advantage, Medicare Planes de seguro complementario y medicamentos recetados de la Parte D.

Cobertura de Medicare

Hacer un presupuesto para los costos de atención médica durante la jubilación es difícil, ya que a menudo no hay forma de saber si sus gastos cada año serán mínimos o enormes. Si bien el Medicare tradicional (Parte A y Parte B ) brinda una buena cobertura básica, solo paga alrededor del 80% de los costos que aprueba para hospitales, médicos y procedimientos médicos. El otro 20% de la factura es responsabilidad del individuo y, a diferencia de la cobertura bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), no hay un límite en la cantidad que una persona podría tener que pagar en un año.

Digamos, por ejemplo, que necesita una cirugía de derivación cardíaca. El costo sería un mínimo de $ 85,891, según la Asociación Estadounidense del Corazón, y usted sería responsable de un  copago  de $ 17,178, o mucho más si hay complicaciones o algo sale mal. Además, algunas necesidades de salud, como medicamentos recetados, audífonos, anteojos y atención dental, no están cubiertas en absoluto por Medicare regular (Partes A y B).

Hay dos formas básicas para que los beneficiarios llenen la mayoría de estas brechas de cobertura y reduzcan el riesgo de enormes facturas en un año de mala salud:

  1. Pólizas de seguro suplementario de Medicare más Medigap
  2. Planes Medicare Advantage

Pólizas de seguro suplementario de Medicare Plus Medigap

Aproximadamente dos tercios de los 61 millones de personas mayores y beneficiarios de Medicare discapacitados eligen Medicare Original, Partes A y B, que cubren hospitales, médicos y procedimientos médicos. Aproximadamente el 81% de estos beneficiarios complementan su seguro con  Medigap  (seguro complementario de Medicare), Medicaid o un seguro patrocinado por el empleador, y más de 25 millones también pagan unapóliza de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare independiente.

El seguro complementario de Medicare, o los planes Medigap, no están conectados ni respaldados por el gobierno de los EE. UU. O el programa federal de Medicare.

Si bien esta puede ser la opción más cara, tiene algunas ventajas. Tanto los planes de seguro de Medicare como de Medigap lo cubren para cualquier hospital o  médico en los EE. UU. Que acepte Medicare, y la gran mayoría lo hace. No es necesaria una autorización previa o una derivación de un médico de atención primaria. La cobertura incluye todo EE. UU., Lo que puede ser importante para cualquier persona que viaje con frecuencia o pase parte del año en un lugar diferente. Esta opción también es atractiva para aquellos que tienen médicos y hospitales particulares que desean utilizar.

Planes Medicare Advantage

Las pólizas Medicare Advantage (Parte C), disponibles a través de compañías de seguros privadas aprobadas por Medicare,se comercializan para los consumidores con nombres como los planes Medicare de Aetna, Humana y Kaiser Foundation. Es posible que no tengan una prima o una más baja en comparación con las primas importantes de las pólizas de seguro de medicamentos recetados y Medigap. Los planes Medicare Advantage cubren hospitales y médicos y, a menudo, incluyen cobertura de medicamentos recetados y algunos servicios que Medicare tampoco cubre. Un poco más de un tercio de los beneficiarios de Medicare eligen uno de estos planes.

La mayoría de los planes Medicare Advantage operan como una organización de mantenimiento de la salud (HMO) o un seguro de organización de proveedores preferidos (PPO). Las HMO limitan a los miembros a utilizar los médicos y hospitales de sus redes. Los PPO generalmente permiten que los miembros reciban atención fuera de la red del plan, pero es posible que los miembros deban pagar más por dicha atención. Algunos planes requieren autorización previa para la atención o procedimientos especializados, o una remisión de un médico de atención primaria. Es posible que los planes no cubran la atención brindada fuera del área geográfica de la red. Se pueden ofrecer beneficios adicionales no cubiertos por Medicare regular, como anteojos, atención dental de rutina o membresías en gimnasios.

Además, como se ofrecen más de 4,800 planes Medicare Advantage para 2021, es importante tomarse el tiempo para encontrar elmejor plan para sus circunstancias únicas.

Cuándo inscribirse en Medicare

A medida que se acerca a los 65 años, es importante saber qué fechas límite de inscripción se aplican a sus circunstancias. Comience verificando su elegibilidad. Para evitar multas costosas y brechas en la cobertura, la mayoría de las personas deben inscribirse en la  Parte A (hospitales) y la Parte B (médicos) de Medicare en el período de siete meses que comienza tres meses antes del mes en que cumple 65 años y se extiende por otros tres meses después. tu 65 cumpleaños.

Si actualmente recibe Seguro Social, se lo inscribirá automáticamente; si no es así, debe registrarse en línea o en la oficina del Seguro Social.

Parte B de Medicare

Sin embargo, si trabaja a los 65 años y tiene un seguro de empleador a través de una empresa con más de 20 empleados, tiene derecho a permanecer en el seguro de su empleador y retrasar la inscripción en la Parte B de Medicare hasta que finalice la cobertura de su empleador. Si trabaja para un empleador con menos de 20 empleados, es muy importante preguntarle al empleador si debe inscribirse en Medicare y obtener esa decisión por escrito.

Parte D de Medicare

Una vez que se haya inscrito en Medicare, un punto de decisión clave es elegir la cobertura del seguro de medicamentos recetados de la Parte D. Si no se inscribe en el seguro de la Parte D cuando comienza Medicare y desea comprar cobertura de medicamentos más adelante, es posible que se le penalice permanentemente por inscribirse tarde.

Sin embargo, puede evitar la multa si tiene lo que se conoce como  cobertura acreditable de medicamentos recetados, que es una cobertura de medicamentos recetados (de un empleador o sindicato, por ejemplo) que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la receta estándar de Medicare. cobertura de medicamentos. Si tiene este tipo de cobertura de medicamentos cuando se vuelve elegible para Medicare, generalmente se le permite conservarla. Por lo general, no tendrá que pagar una multa si luego decide inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare y no ha pasado más de 63 días continuos sin cobertura acreditable.

Muchos planes Medicare Advantage incluyen seguro de medicamentos de la Parte D, pero también se puede comprar una póliza independiente para aquellos que eligen Medicare regular (Parte A y Parte B) o un plan Medicare Advantage que no incluye la Parte D.

Elección de Medicare tradicional más un plan Medigap

Como se indicó anteriormente, Medicare Original comprende la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico). Puede complementar esta cobertura con un plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare independiente y un plan de seguro complementario Medigap. Si bien inscribirse en Medicare lo lleva a las Partes A y B, debe tomar medidas por su cuenta para comprar estas pólizas complementarias.

Encontrar la Parte D, seguro de medicamentos

Para comenzar, busque los planes disponibles en su código postal. Una vez que haya creado una cuenta en Medicare.gov, puede ingresar los nombres de sus medicamentos y usar una herramienta conveniente que le permite comparar las  primas del plan, los deducibles y las calificaciones de estrellas de Medicare.

Si no toma muchos (o ninguno) medicamentos recetados, busque un plan con una prima mensual baja. Todos los planes aún deben cubrir la mayoría de los medicamentos que usan las personas con Medicare. Si, por el contrario, tiene costos de medicamentos bajo receta cheque en los planes que cubren sus medicamentos en el período sin cobertura, el período de interrupción de la cobertura que se activa después de que usted y el plan han gastado $ 4.130 en medicamentos cubiertos en 2021.

Selección de un plan Medigap (complementario): los cambios recientes limitan las opciones

Las pólizas Medigap son planes privados, disponibles a través de compañías de seguros o corredores, pero no en medicare.gov. Están etiquetados como Planes A, B, C, D, F, G, K, L, M y N, cada uno con un conjunto de cobertura estandarizado diferente. Los planes F y G también ofrecen versiones con deducibles altos en algunos estados. Algunos planes incluyen beneficios médicos de emergencia durante viajes al extranjero. Dado que la cobertura es estándar, no existen calificaciones de las pólizas Medigap. Los consumidores pueden comparar con confianza los precios de las aseguradoras para cada plan de carta y simplemente elegir la mejor oferta.

A partir del 1 de enero de 2020, los planes Medigap vendidos a nuevos beneficiarios de Medicare no pueden cubrir el deducible de la Parte B.

Hasta hace poco, la mayoría de las personas (66%) que compraron pólizas Medigap eligieron el Plan F, que brindaba la cobertura más completa, incluido el pago del deducible de la Parte B de Medicare ($ 203 en 2021). Sin embargo, en un esfuerzo por recortar los gastos de Medicare, el Congreso suspendió los Planes C y F para las personas que se vuelven elegibles para Medicare en 2020 y más allá.

El Plan D y el Plan G tienen beneficios similares al Plan C y al Plan F, excepto que no cubren el deducible de la Parte B. Las personas que se inscribieron o pasaron a ser elegibles para Medicare antes de 2020 pueden comprar o continuar con los Planes C o F, aunque los precios pueden aumentar y puede ser mejor cambiar a un plan que no cubra el deducible.

Elegir un plan Medicare Advantage

Los planes de salud de Medicare Advantage son similares a los seguros de salud privados. La mayoría de los servicios, como visitas al consultorio, análisis de laboratorio, cirugía y muchos otros, están cubiertos después de un pequeño copago. Los planes pueden ofrecer una red HMO o PPO y todos los planes establecen un límite anual en el total de gastos de bolsillo. Cada plan tiene diferentes beneficios y reglas. La mayoría ofrece cobertura de medicamentos recetados. Algunos requieren una remisión para ver a un especialista, mientras que otros no. Algunos pueden pagar una parte de la atención fuera de la red, mientras que otros cubrirán solo los médicos y los centros que están en la red HMO o PPO. También existen otros tipos de planes Medicare Advantage.

Puede ser importante seleccionar un plan con una prima anual baja o nula. Pero también es esencial verificar los  costos de copago y  coseguro, especialmente para estadías y procedimientos hospitalarios costosos, para estimar sus posibles gastos anuales. Dado que la atención a menudo se limita a los médicos y hospitales de la red, la calidad y el tamaño de la red de un plan en particular deben ser un factor importante en su elección.

Diríjase a la página Buscar un plan de Medicare  en medicare.gov, donde la función de comparación le permite ver los planes uno al lado del otro. El Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA), una organización de calificación de seguros, también compara lo que piensan los consumidores sobre los servicios y médicos de los planes Medicare Advantage, y si los planes cumplen con ciertos estándares de calidad. Las calificaciones más altas en 2019 fueron obtenidas por la impresionante cantidad de 43 planes Aetna Medicare Advantage vendidos en 37 estados más el Distrito de Columbia. Otras compañías con planes Medicare Advantage altamente calificados incluyen Blue Cross / Blue Shield, Humana, Kaiser Foundation Health Plans y United Healthcare. Asegúrese de verificar las calificaciones de los planes disponibles en su estado.

Qué considerar al hacer su elección

Su estilo de vida, condición de salud y finanzas pueden influir en lo que usted determina que es mejor para usted: Medicare tradicional más Medigap o Medicare Advantage. A continuación, se incluyen algunas cosas a considerar:

Los costos

Los planes Medicare Advantage pueden ahorrarle dinero, pero asegúrese de verificar si se incluyen los beneficios de medicamentos recetados. De lo contrario, deberá comprar un plan de la Parte D por separado si desea esa cobertura. También verifique el costo de las primas, copagos y otros gastos de bolsillo, y si hay límites en su cobertura. Si se incluyen beneficios adicionales, como ayuda con audífonos y facturas dentales, asegúrese de averiguar cuánto de estos gastos se cubrirán realmente.

Compare estos costos con los de comprar Medigap y las pólizas de medicamentos recetados independientes de la Parte D de Medicare. Calcule las primas, así como el monto de los gastos de bolsillo (deducibles, copagos, coseguro) que puedan requerir las pólizas. Sí, estos pueden ser cálculos complejos, pero un corredor de seguros puede ayudarlo haciendo los cálculos por usted y haciendo recomendaciones para ahorrar costos.

Elección de médicos

Medicare Original le permite utilizar cualquier médico u hospital de los EE. UU. Que acepte Medicare, y la mayoría lo hace. La mayoría de los planes Medicare Advantage le restringen el uso de médicos en su red y pueden cubrir menos o ninguno de los gastos de usar proveedores fuera de la red y fuera de la ciudad.

Una ventaja de los planes de atención administrada de Medicare Advantage es que la atención está coordinada y su médico de atención primaria estará al tanto de los hallazgos de los especialistas. Con el Medicare tradicional, no necesita una remisión para ver a un especialista o una autorización previa para los procedimientos, pero deberá asegurarse de que la atención esté coordinada y que sus médicos estén en comunicación entre sí. A menudo, la mejor forma de hacerlo es entablar una relación con un médico de atención primaria y dejar que lo remitan a especialistas.

Condiciones locales y conveniencia

En algunas áreas donde los médicos y hospitales escasean, es importante verificar tanto las redes de planes Medicare Advantage disponibles como las ubicaciones de los proveedores que aceptan Medicare regular. ¿Los médicos están aceptando nuevos pacientes? ¿Tendrá que viajar lejos para ver a un proveedor o recibir tratamiento en una sala de emergencias? Los consejos de profesionales locales, vecinos y corredores de seguros autorizados pueden ayudarlo a encontrar planes Medicare Advantage que operen en su área. Compare los planes para encontrar uno que se adapte a sus necesidades.

Factores de estilo de vida

Los viajes frecuentes, las residencias dobles y el hecho de tener médicos a los que le gustaría conservar son algunos de los factores que pueden hacer que Medicare regular sea una buena opción. Pregunte a sus médicos actuales si participan en algún plan Medicare Advantage o aceptan Medicare regular. Para los viajeros frecuentes, elegir Medicare regular más una póliza de seguro Medigap que cubra la atención de emergencia en países extranjeros puede ser una buena apuesta. De manera similar, las personas que pasan parte del año en un área geográfica diferente pueden tener dificultades para permanecer dentro de la red para recibir atención médica y podrían estar mejor con Medicare regular y una póliza de seguro Medigap.

Tu salud

Las personas con enfermedades crónicas y aquellas que desarrollan una condición de salud grave deben investigar más a fondo las opciones disponibles. Un plan Medicare Advantage puede ser una mejor opción si tiene un desembolso máximo que lo protege de facturas elevadas. Medicare regular más un plan de seguro Medigap generalmente le permite más opciones en el lugar donde recibe su atención. Verifique si algún medicamento o equipo costoso (como suministros para personas con diabetes) estará cubierto por su plan de medicamentos recetados de Medicare, ya sea independiente o como parte de un plan Medicare Advantage.

Beneficios más amplios

Los planes Medicare Advantage están en plena fase de cambio, ya que el gobierno permite que las aseguradoras agreguen cobertura para artículos que no están incluidos en Medicare regular. Estos incluyen cosas como el suministro de alimentos para los animales de servicio;pagar rampas para sillas de ruedas, barras de sujeción y monitores de calidad del aire interior;guardería para adultos;y cuidado de relevo residencial y en el hogar. Muchos de estos beneficios recién se están iniciando, por lo que vale la pena reconsiderar su elección de Medicare regular frente a Medicare Advantage cada año durante la inscripción abierta para asegurarse de que está recibiendo los beneficios que más necesita, ya sea atención domiciliaria o transporte a los médicos.dieciséis

¿Puedes cambiar? Sí, pero hay una trampa

Es lógico considerar disfrutar de los ahorros de costos de un plan Medicare Advantage mientras está relativamente sano y luego volver a Medicare regular si desarrolla una afección que desea ser tratada en un centro fuera de la ciudad. De hecho, cambiar entre las dos formas de Medicare (o entre los planes Medicare Advantage) es una opción para todos durante el período de inscripción abierta en el otoño. Este Período de Elección Anual se extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año.

Aquí está el truco. Si vuelve a Medicare regular (Parte A y Parte B), es posible que no pueda inscribirse en una póliza de seguro Medigap. Cuando se inscribe por primera vez en la Parte A y la Parte B de Medicare, las compañías de seguros de Medigap generalmente están obligadas a venderle una póliza, independientemente de su condición médica. Pero en los años siguientes pueden tener derecho a cobrarle más debido a su edad y condiciones preexistentes, o no venderle una póliza en absoluto si tiene problemas médicos graves.

Algunos estados han promulgado leyes para abordar esto. En Nueva York y Connecticut, por ejemplo, los planes de seguro de Medigap tienen una emisión garantizada durante todo el año, mientras que California, Massachusetts, Maine, Missouri y Oregon han reservado períodos anuales en los que se permite el cambio. Si vive en un estado que no tiene esta protección, planear cambiar entre los sistemas dependiendo de su estado de salud es un negocio arriesgado.

La Ley CARES de 2020

El 27 de marzo de 2020, el presidente Trump firmó un  paquete de estímulo de emergencia para el coronavirus de 2 billones de dólares, llamado Ley CARES (Ayuda, Alivio y Seguridad Económica por el Coronavirus). Amplía la capacidad de Medicare para cubrir tratamientos y servicios para los afectados por COVID-19. La Ley CARES también:

  • Aumenta la flexibilidad de Medicare para cubrir los servicios de telesalud.
  • Autoriza la certificación de Medicare para los servicios de salud en el hogar por parte de asistentes médicos, enfermeras practicantes y enfermeras especialistas certificadas.
  • Aumenta los pagos de Medicare por estadías hospitalarias relacionadas con COVID-19 y equipo médico duradero.

Para Medicaid, la Ley CARES aclara que los estados sin expansión pueden usar el programa Medicaid para cubrir los servicios relacionados con COVID-19 para adultos sin seguro que hubieran calificado para Medicaid si el estado hubiera optado por expandirse. Otras poblaciones con cobertura limitada de Medicaid también son elegibles para la cobertura bajo esta opción estatal.

Fuentes de artículos

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