Seguro médico: pago de condiciones preexistentes
Tabla de contenido
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- Definición de condición preexistente
- Tres ejemplos de seguros y condiciones preexistentes
- Procedimientos experimentales y cobertura de seguro
- La línea de fondo
Las palabras «afección preexistente» y «procedimiento experimental» suelen ser malas noticias para los pacientes en los Estados Unidos. Porque, en muchas circunstancias, los proveedores de seguros médicos a menudo no están obligados a cubrir los costos asociados.
Este artículo ayuda a explicar la terminología para ayudarlo a evitar los desafíos que pueden surgir cuando sus necesidades médicas no están cubiertas por su seguro médico.
Definición de condición preexistente
Una condición preexistente es una enfermedad médica, lesión u otra condición que existía antes de la fecha en que el paciente se inscribió con un proveedor de seguro médico. La mayoría de las compañías de seguros utilizan una de dos definiciones para identificar tales condiciones.
Según la definición de «estándar objetivo», una afección preexistente es todo aquello por lo que el paciente ya ha recibido asesoramiento o tratamiento médico antes de inscribirse en un nuevo plan de seguro médico.
Según la definición más amplia de «persona prudente», una afección preexistente es todo aquello para el que estaban presentes los síntomas y una persona prudente habría buscado tratamiento. Las condiciones preexistentes pueden incluir enfermedades graves, como el cáncer; condiciones menos graves, como una pierna rota; e incluso medicamentos recetados.
En particular, el embarazo es una afección preexistente que estará cubierta independientemente del tratamiento previo.
Si bien las definiciones son bastante fáciles de entender cuando sabe cuál se aplicará a sus circunstancias, se vuelve más complicado después de tener en cuenta las reglas adicionales con respecto a la cobertura. Navegar a través de la burocracia comienza con la comprensión de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA), que brinda protección limitada a los consumidores inscritos en planes de seguro de salud grupales con respecto a la cobertura de atención médica y las condiciones preexistentes.
Conclusiones clave
- Las «condiciones preexistentes» y los «procedimientos experimentales» generalmente no están cubiertos por los proveedores de seguros médicos, aunque hay excepciones.
- Una condición preexistente se refiere a una condición física o mental causada por una enfermedad o lesión médica que existía antes de que una persona se inscribiera con un proveedor de seguro médico.
- Estándar objetivo y persona prudente son dos definiciones utilizadas por las compañías de seguros para definir condiciones preexistentes.
Tres ejemplos de seguros y condiciones preexistentes
Cambiando trabajos
El primero implica cambiar de trabajo. Si estaba cubierto por el plan de salud de su empleador anterior y acepta un trabajo con un nuevo empleador, el plan de seguro de salud de su nuevo empleador puede imponer un período de «revisión retrospectiva» de seis meses. Durante ese tiempo, debe haber tenido una » cobertura acreditable » sin interrupciones de más de 63 días para recibir tratamiento inmediato para una afección preexistente. La cobertura acreditable incluye planes de atención médica grupales, seguro médico privado y cobertura COBRA; también puede incluir Medicare o Medicaid.
Los cálculos de cobertura acreditable se utilizan para determinar si el tratamiento inmediato de afecciones preexistentes estará disponible y cuánto tiempo deben esperar los pacientes si no son elegibles de inmediato. Si, por ejemplo, trabajó para su empleador anterior durante 15 meses y tuvo cobertura de atención médica continua y luego se mudó inmediatamente al nuevo empleador, se le otorgaría crédito por 15 meses de cobertura anterior. Cualquier condición preexistente sería elegible para tratamiento inmediato.
Si, por otro lado, trabajó para el empleador anterior durante 15 meses, tuvo cobertura de atención médica durante 11 meses y luego interrumpió la cobertura durante tres meses antes de reanudarla durante un mes, solo el último mes de cobertura sería acreditable debido a la interrupción la cobertura fue superior a 63 días. En este escenario, la cobertura de atención médica del nuevo empleador podría rechazar el tratamiento de afecciones preexistentes durante un período de 11 meses.
Algunos empleadores complican aún más el problema al dividir la cobertura de atención médica en cinco categorías adicionales: salud mental, abuso de sustancias, medicamentos recetados, servicios dentales y de la vista. Luego, cada categoría de atención está sujeta al período retrospectivo de seis meses. Si no ha tenido cobertura de atención médica en los últimos 12 meses, el plan de atención médica de su nuevo empleador puede rechazar el tratamiento de afecciones preexistentes hasta por un año. Si no se inscribe en el nuevo plan tan pronto como sea elegible para hacerlo, la inscripción tardía puede extender la demora en la cobertura a 18 meses.
Adquisición de un seguro médico privado
En el segundo escenario, si tenía cobertura de atención médica patrocinada por el empleador y deseaba o necesitaba comprar un seguro médico privado (porque su COBRA se agotó, por ejemplo), la HIPAA garantiza que la nueva aseguradora cubrirá las condiciones preexistentes siempre que haya tenido atención médica continua cobertura sin interrupciones de más de 63 días durante los últimos 18 meses. (Para obtener más información sobre seguros privados, lea Cómo comprar un seguro médico privado ).
Cambio de proveedores de seguros
En el tercer escenario, si tenía un plan de seguro que compró por su cuenta y que no está afiliado a su empleador, es posible que tenga problemas para encontrar cobertura para un tratamiento preexistente si desea cambiar de proveedor de seguro. El seguro privado puede revisar sus registros médicos y negarse a brindarle cobertura, incluso si la afección que tenía se trató hace muchos años.
Tenga en cuenta que las aseguradoras obtienen ganancias cuando sus clientes no se enferman, por lo que contratar a un cliente riesgoso no es lo mejor para sus intereses financieros. Teniendo esto en cuenta, si actualmente está siendo tratado por una afección médica o tuvo una afección grave en el pasado, encontrar una nueva aseguradora puede ser un verdadero desafío.
Procedimientos experimentales y cobertura de seguro
Si bien obtener cobertura de seguro médico cuando tiene una afección preexistente puede ser un desafío difícil, lograr que la compañía de seguros pague por un tratamiento experimental a veces puede ser imposible. Los procedimientos experimentales se clasifican mediante una amplia variedad de definiciones.
Por ejemplo, «no generalmente aceptado por la comunidad médica» es una frase común que se usa en relación con los procedimientos experimentales. Estos tratamientos de investigación a menudo forman parte del esfuerzo por desarrollar tratamientos y curas para enfermedades graves, como el cáncer. Pero a menudo también son bastante costosos, por lo que las aseguradoras tienen un incentivo financiero para rechazar la cobertura. Varios tratamientos con células madre son un ejemplo del tipo de procedimiento que puede caer en esta categoría.
Para saber qué procedimientos clasifica su proveedor de atención médica como experimentales, lea la información de su política. Si no puede encontrar los detalles en los materiales que tiene, comuníquese con su proveedor y solicite una descripción general escrita de las políticas de cobertura.
Si busca tratamiento para un procedimiento que está clasificado como experimental y, por lo tanto, su proveedor de seguros lo niega, puede apelar la decisión. Si pierde la apelación, puede llevar el caso a los tribunales, aunque el sistema legal a menudo avanza muy lentamente, lo que podría ser perjudicial para alguien que esté gravemente enfermo.
La línea de fondo
Para evitar las complicaciones que acompañan a una afección preexistente, tome todas las medidas necesarias para mantener la cobertura de atención médica. Cuando cambie de trabajo, regístrese para una nueva cobertura inmediatamente (o tan pronto como su empresa lo permita) para evitar una interrupción de más de 63 días.
Si pierde su trabajo, inscríbase en COBRA para continuar con sus beneficios. Si su cobertura COBRA finaliza antes de encontrar un nuevo empleador, compre un seguro médico privado. Si todo lo demás falla, comuníquese con el comisionado de seguros de su estado para obtener información sobre el programa estatal de seguros de riesgo compartido.
Para obtener más información, consulte Introducción al seguro: seguro médico y Encuentre un seguro médico posterior al trabajo seguro y asequible.