Portero
Hay muchas industrias en las que se necesitan porteros. Los guardianes son personas o políticas que actúan como intermediarios, controlando el acceso de un punto a otro. Pueden rechazar, controlar o retrasar el acceso a los servicios. Alternativamente, también pueden usarse para supervisar cómo se realiza el trabajo y si cumple con ciertos estándares.
La industria del cuidado de la salud es un área en la que se utilizan comúnmente los guardianes. Pero, ¿qué hacen exactamente? ¿Y en qué áreas de la industria trabajan? En este artículo, definimos el término guardián, sus roles tanto en el seguro médico como en la atención a largo plazo, así como algunas de las críticas que reciben.
Conclusiones clave
- Los guardianes se utilizan en los seguros médicos y en los planes de atención a largo plazo.
- Los médicos de atención primaria generalmente se consideran guardianes en el tratamiento de pacientes en los seguros de salud.
- En el cuidado a largo plazo, los guardianes son requisitos que deben cumplirse antes de que una persona pueda recibir pagos de sus planes de seguro.
¿Qué es un portero?
Hay dos definiciones del término portero. Uno se utiliza para describir los roles de las personas en el sector de los seguros de salud, mientras que el otro se refiere a los planes de atención a largo plazo.
Cuando se usa en relación con el seguro médico, el término guardián describe a la persona a cargo del tratamiento de un paciente. A cualquier persona que reciba cobertura de seguro médico en forma de un plan de atención administrada, específicamente un plan de organización de mantenimiento de la salud (HMO), se le asigna un guardián o se le permite elegir uno. En algunos casos, se indica al asegurado que elija un médico de atención primaria de una lista, y ese médico se convierte en el guardián del paciente.
El deber de un guardián es principalmente administrar el tratamiento de un paciente. Esto significa que el guardián está a cargo de autorizar las derivaciones, hospitalizaciones y estudios de laboratorio del paciente. Cuando un paciente se enferma o necesita ser derivado a un especialista, el paciente se comunica con el guardián, quien a su vez deriva al paciente a médicos y especialistas dentro de la red del plan.
Guardianes en la atención médica
El concepto de un médico de atención primaria como guardián de los especialistas y otros recursos médicos, considerado una innovación de atención administrada en los Estados Unidos, se ha vuelto omnipresente en los últimos años. Su introducción ha ido acompañada de investigaciones patrocinadas por el gobierno en el Reino Unido sobre las derivaciones a la atención primaria. Esta investigación podría informar cómo el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido da forma a la función de control de los médicos generales.
Muchos consideran que la vigilancia es una forma eficaz de contener los costos al reducir las intervenciones de atención médica innecesarias. La atención médica de nivel primario y las pruebas y diagnósticos afiliados son, en promedio, menos costosos que los servicios de atención secundaria y especializada. Se considera que los médicos de atención primaria están mejor informados que sus pacientes a la hora de saber dónde y cómo buscar atención especializada. Este conocimiento beneficia la trayectoria de la atención al paciente al hacer una búsqueda más eficiente de un proveedor de atención secundaria adecuado y cualitativo.
Un informe de 2015 comparó a Austria, que carece de vigilancia, y los EE. UU., Donde se practica la vigilancia. Encontró que los pacientes austriacos buscaban ayuda de especialistas con mayor frecuencia en comparación con los pacientes estadounidenses. El estudio reveló que la falta de un sistema para gobernar las derivaciones de atención primaria a secundaria y terciaria condujo a una sobreutilización de las instalaciones de atención secundaria y terciaria. Por otro lado, los pacientes austriacos informaron de manera constante una alta tasa de satisfacción con su sistema de atención médica. El país también ha aumentado su capacidad hospitalaria para adaptarse a la gran afluencia de necesidades de atención primaria.
Los porteros no siempre son bienvenidos
Un estudio del sistema de salud holandés informó que los médicos de atención primaria se sentían relegados a los administradores cuando se les colocaba en la posición de guardianes.
Los médicos de atención primaria sienten que ser un guardián los reduce a administradores de pólizas de seguro médico, según un estudio holandés.
Esto presentó un problema porque la edad promedio de los pacientes atendidos por médicos de atención primaria estaba aumentando, mientras que los pacientes ancianos y ancianos tienen más probabilidades de presentar una pluralidad de dolencias médicas y requieren una atención médica más sólida. En un mecanismo de control tradicional, una persona mayor sería enviada a varios especialistas, lo que es agotador, requiere mucho tiempo y un enfoque potencialmente fragmentado de su atención médica. Un sistema de control ideal abarcaría soluciones innovadoras, múltiples centros de competencia, clínicas con múltiples opciones de atención en el lugar y mejoras en la atención ambulatoria.
En el sistema de atención médica británico, los médicos generales, que son comparables a los médicos de atención primaria de EE. UU., Reciben una compensación por sus servicios mediante tasas de capitación y / o pago por servicio, lo que crea competencia en el mercado para los pacientes. También crea una situación en la que, si un médico de cabecera entrega a los pacientes a un especialista demasiado rápido, podrían perder parte de su financiación. Por otro lado, si un médico de familia es demasiado cuidadoso o demasiado reservado al remitir a los pacientes a los especialistas, el paciente puede sentir que se le niega el acceso a la atención médica secundaria.
Seguro de cuidados a largo plazo
Cuando se trata de cuidados a largo plazo, los guardianes no son personas. En cambio, son los requisitos que deben cumplirse antes de que una persona pueda recibir pagos de su plan de seguro de atención a largo plazo.
La mayoría de las pólizas de seguro de atención a largo plazo requieren que la atención a largo plazo sea médicamente necesaria en caso de enfermedad o lesión. Como resultado, muchas empresas realizan sus propias evaluaciones para determinar si se cumple con este estándar y, en ocasiones, invalidan a los médicos de los pacientes. Algunas políticas requieren que el paciente no pueda completar una cierta cantidad de actividades diarias por sí solo, como bañarse, caminar, vestirse y comer.
La línea de fondo
Hay aspectos tanto positivos como negativos de la vigilancia, tanto para el sistema de atención médica como para los pacientes individuales. Está claro que se deben realizar mejoras para permitir una comunicación flexible y fácil entre los proveedores de atención de distintos puntos de entrada. Un médico de familia debe poder consultar rápidamente a un especialista para confirmar o eliminar las inquietudes clínicas, y un especialista debe poder pasar instrucciones detalladas al médico para posibles seguimientos.