Organización de proveedores preferidos (PPO)
¿Qué es una organización de proveedores preferidos (PPO)?
Una organización de proveedores preferidos (PPO) es un arreglo de atención médica en el que los profesionales médicos y las instalaciones brindan servicios a los clientes suscritos a tarifas reducidas. Los proveedores médicos y de atención médica de PPO se denominan proveedores preferidos.
Conclusiones clave
- Los proveedores médicos y de atención médica de PPO se denominan proveedores preferidos.
- La elección entre un PPO y un HMO generalmente implica sopesar el deseo de una mayor accesibilidad a los médicos y servicios frente al costo del plan.
- Los planes PPO son más completos en su cobertura y ofrecen una gama más amplia de proveedores que los planes HMO, pero tienen un costo más alto.
Cómo funciona una organización de proveedores preferidos (PPO)
La mayoría de los planes de seguro médico reciben servicios a través de una organización de proveedores preferidos (PPO) o una organización de mantenimiento de la salud (HMO). Una PPO es una organización de atención administrada que consta de instalaciones y profesionales médicos, como médicos de atención primaria y especializada, hospitales y otros profesionales de la salud. Estos profesionales contratan con el proveedor de seguros para prestar servicios a los participantes suscritos a una tarifa reducida acordada. A cambio de tarifas reducidas, las aseguradoras pagan al PPO una tarifa para acceder a la red de proveedores.
Los proveedores y las aseguradoras negocian las tarifas y los horarios de los servicios. Los participantes de PPO son libres de utilizar los servicios de cualquier proveedor dentro de su red. La atención fuera de la red está disponible, pero cuesta más para el asegurado. Se utiliza una lista de tarifas razonable y habitual para las reclamaciones fuera de la red. Si esas reclamaciones exceden las tarifas razonables y habituales por los servicios prestados, es posible que la cobertura no se aplique o, más comúnmente, el cargo en exceso será responsabilidad del paciente. Los suscriptores de PPO generalmente pagan un copago por visita al proveedor, o deben cumplir con un deducible antes de que el seguro cubra o pague el reclamo.
Los planes PPO tienden a cobrar primas más altas porque son más costosos de administrar y gestionar. Sin embargo, ofrecen más flexibilidad en comparación con planes alternativos. Las redes PPO son grandes, con proveedores en muchas ciudades y estados. La flexibilidad para elegir un proveedor o acceder a un proveedor en situaciones de urgencia brinda valor a los participantes.
PPO frente a HMO
A diferencia de los PPO, los planes HMO requieren que los participantes reciban servicios de atención médica de un proveedor asignado: un médico de atención primaria que coordina la atención del asegurado. Ambos programas permiten al asegurado buscar atención especializada. Sin embargo, bajo un plan HMO, el médico de atención primaria designado debe proporcionar una remisión a un especialista.
Los planes PPO cobran primas más altas que los HMO por la conveniencia, accesibilidad y libertad que ofrecen los PPO, como una variedad más amplia de hospitales y médicos. Los planes con los gastos de bolsillo más bajos / menores, como aquellos con deducibles bajos y copagos bajos, tienen primas más altas. El elevado costo de la prima se debe a que la aseguradora absorbe una mayor parte de los costos asociados. Por el contrario, las alternativas de primas más bajas se traducen en costos de bolsillo más altos para los asegurados y costos más bajos para la aseguradora.
Algunos participantes favorecen los planes HMO por su asequibilidad, aunque los servicios y las libertades típicamente asociados con los planes PPO suelen estar restringidos.
Los planes PPO también son más completos con respecto a la cobertura, incluidos muchos servicios que otros programas de atención administrada podrían excluir o por los que cobrarían una prima adicional.
Históricamente, los planes PPO fueron la opción preferida entre los participantes del grupo de empleadores. Sin embargo, hoy en día, los participantes quieren más opciones para la atención médica administrada. Por lo tanto, muchos grupos también ofrecen planes HMO. Debido a que las primas de HMO son menos costosas, algunos participantes prefieren los planes HMO por su asequibilidad, aunque los servicios y las libertades típicamente asociados con los planes PPO a menudo están restringidos.