Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)
Tabla de contenido
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- ¿Qué es una HMO?
- Cómo funciona una HMO
- PPO frente a HMO
- HMO frente a punto de servicio (POS)
- Ventajas y desventajas de las HMO
- Preguntas frecuentes sobre HMO
- La línea de fondo
¿Qué es una organización para el mantenimiento de la salud?
Una persona que necesita obtener un seguro médico puede encontrar una variedad de proveedores de seguros médicos con características únicas. Un tipo de proveedor de seguros que es popular en el mercado de seguros de salud es una organización de mantenimiento de la salud (HMO), una estructura de seguro que brinda cobertura a través de una red de médicos.
Organizaciones de mantenimiento de salud (HMO) proporcionan una cobertura de seguro de salud para un mensual o anual cuota. Una HMO limita la cobertura del miembro a la atención médica proporcionada a través de una red de médicos y otros proveedores de atención médica que tienen contrato con la HMO. Estos contratos permiten que las primas sean más bajas que las de los seguros médicos tradicionales, ya que los proveedores de salud tienen la ventaja de que los pacientes se dirigen a ellos. También agregan restricciones adicionales a los miembros de la HMO.
Al decidir si elegir un plan de seguro HMO, debe tener en cuenta el costo de las primas, los costos de bolsillo, los requisitos que pueda tener para la atención médica especializada y si es importante para usted tener su propio proveedor de atención primaria..
Conclusiones clave
- Una organización de mantenimiento de la salud (HMO) es una red u organización que brinda cobertura de seguro médico por una tarifa mensual o anual.
- Una HMO está formada por un grupo de proveedores de seguros médicos que limitan la cobertura a la atención médica proporcionada a través de médicos y otros proveedores que tienen contrato con la HMO.
- Estos contratos permiten que las primas sean más bajas, ya que los proveedores de atención médica tienen la ventaja de tener pacientes dirigidos a ellos, pero también agregan restricciones adicionales para los miembros de HMO.
- Los planes HMO requieren que los participantes primero reciban servicios de atención médica de un proveedor asignado conocido como médico de atención primaria (PCP).
- Las organizaciones de proveedores preferidos (PPO) y los planes de punto de servicio (POS) son dos tipos de planes de atención médica que son alternativas a los HMO.
Cómo funciona una HMO
Una HMO es una entidad pública o privada organizada que brinda servicios de salud básicos y complementarios a sus suscriptores. La organización asegura su red de proveedores de salud mediante la celebración de contratos con médicos de atención primaria, centros clínicos y especialistas. Las entidades médicas que celebran contratos con la HMO reciben una tarifa acordada para ofrecer una gama de servicios a los suscriptores de la HMO. El pago acordado permite que una HMO ofrezca primas más bajas que otros tipos de planes de seguro médico, al tiempo que conserva una alta calidad de atención de su red.
La HMO tal como existe hoy fue establecida bajo la Ley de Organización para el Mantenimiento de la Salud de 1973. Aprobada por el ex presidente Richard Nixon, la ley aclaró la definición de HMO como «una entidad pública o privada organizada para brindar servicios de salud básicos y complementarios a sus miembros. » La ley requiere además que los planes brinden a las personas aseguradas atención médica básica a cambio de primas fijas regulares que se establecen «bajo una calificación comunitaria».
Reglas para suscriptores de HMO
Los suscriptores de HMO pagan una prima mensual o anual para acceder a los servicios médicos en la red de proveedores de la organización, pero están limitados a recibir atención y servicios de médicos dentro de la red de HMO. Sin embargo, algunos servicios fuera de la red, incluida la atención de emergencia y la diálisis, pueden estar cubiertos por la HMO.
Aquellos que están asegurados por una HMO pueden tener que vivir o trabajar en el área de la red del plan para ser elegibles para la cobertura. En los casos en que un suscriptor recibe atención de urgencia mientras está fuera de la región de la red HMO, la HMO puede cubrir los gastos. Pero los suscriptores de HMO que reciben atención fuera de la red que no es de emergencia deben pagarla de su bolsillo.
Además de las primas bajas, normalmente hay deducibles bajos o nulos con una HMO. En cambio, la organización cobra un copago por cada visita clínica, prueba o receta. Los copagos en las HMO suelen ser bajos, por lo general, $ 5, $ 10 o $ 20 por servicio, lo que minimiza los gastos de bolsillo y hace que los planes HMO sean asequibles para familias y empleadores.
El papel del médico de atención primaria
El asegurado debe elegir un médico de atención primaria (PCP) de la red de proveedores de atención médica locales bajo un plan HMO. Un médico de atención primaria suele ser el primer punto de contacto de una persona para todos los problemas relacionados con la salud. Esto significa que una persona asegurada no puede ver a un especialista sin antes recibir una remisión de su PCP.
Sin embargo, ciertos servicios especializados, como las mamografías de detección, no requieren derivaciones.6 Los especialistas a quienes los PCP suelen referir a los miembros asegurados están dentro de la cobertura de HMO, por lo que sus servicios están cubiertos por el plan HMO después de que se realizan los copagos. Si un médico de atención primaria abandona la red, los suscriptores son notificados y deben elegir otro PCP dentro del plan HMO.
HMO versus organización de proveedores preferidos (PPO)
Una organización de proveedores preferidos (PPO) es un plan de atención médica en el que los profesionales e instalaciones de la salud brindan servicios a los clientes suscritos a tarifas reducidas. Los proveedores de atención médica y de salud PPO se denominan proveedores preferidos.
Los participantes de PPO son libres de utilizar los servicios de cualquier proveedor dentro de su red.4 La atención fuera de la red está disponible, pero cuesta más para el asegurado. A diferencia de un PPO, los planes HMO requieren que los participantes reciban servicios de atención médica de un proveedor asignado. Los planes PPO generalmente tienen deducibles, mientras que los HMO generalmente no los tienen.
Ambos programas permiten servicios especializados. Sin embargo, el médico de atención primaria designado debe proporcionar una derivación a un especialista bajo un plan HMO. Los planes PPO son los más antiguos y, debido a su flexibilidad y costos de bolsillo relativamente bajos, han sido los planes de atención médica administrada más populares. Sin embargo, eso ha ido cambiando, ya que los planes han reducido el tamaño de sus redes de proveedores y han tomado otras medidas para controlar los costos.
HMO frente a punto de servicio (POS)
Unplan de punto de servicio (POS) es como un HMO en el sentido de que requiere que el titular de la póliza elija un médico de atención primaria dentro de la red y obtenga referencias de ese médico si desea que el plan cubra los servicios de un especialista. Un plan de punto de servicio también es como un PPO en el sentido de que aún brinda cobertura para servicios fuera de la red, pero el titular de la póliza tiene que pagar más por esos servicios que si utilizara proveedores dentro de la red.
Sin embargo, un plan POS pagará más por un servicio fuera de la red si el titular de la póliza obtiene una remisión de su médico de atención primaria que si no obtiene una remisión. Las primas de un plan POS se encuentran entre las primas más bajas que ofrece una HMO y las primas más altas de una PPO.
Los planes POS requieren que el titular de la póliza haga copagos, pero los copagos dentro de la red suelen ser de solo $ 10 a $ 25 por cita. Los planes POS tampoco tienen deducibles para los servicios dentro de la red, lo cual es una ventaja significativa sobre los PPO.
Además, los planes POS ofrecen cobertura a nivel nacional, lo que beneficia a los pacientes que viajan con frecuencia. Una desventaja es que los deducibles fuera de la red tienden a ser altos para los planes POS, por lo que los pacientes que usan servicios fuera de la red pagarán el costo total de la atención de su bolsillo hasta que alcancen el deducible del plan. Sin embargo, un paciente que nunca usa los servicios fuera de la red de un plan POS probablemente estaría mejor con una HMO debido a sus primas más bajas.
Si no viaja con frecuencia, estará mejor con un HMO en lugar de un plan de punto de servicio debido a los costos más bajos.
Ventajas y desventajas de las HMO
Es importante sopesar las ventajas y desventajas de las HMO antes de elegir un plan, tal como lo haría con cualquier otra opción. A continuación, enumeramos algunos de los pros y contras más comunes del programa.
Ventajas
La primera y más obvia ventaja de participar en una HMO es el bajo costo. Pagará primas fijas mensuales o anuales que son más bajas que las formas tradicionales de seguro médico. Estos planes tienden a tener deducibles bajos o nulos y sus copagos son generalmente más bajos que otros planes. Los costos de su bolsillo también serán más bajos para su receta.8 La facturación también tiende a ser menos complicada para quienes tienen una HMO.
También es muy probable que tenga que lidiar con la propia aseguradora. Esto se debe a que tiene un médico de atención primaria del que debe elegir quién es responsable de administrar su tratamiento y atención. Este profesional también abogará por los servicios en su nombre. Esto incluye hacer referencias para servicios especializados para usted.
La calidad de la atención es generalmente más alta con una HMO. La razón es que se alienta a los pacientes a hacerse exámenes físicos anuales y buscar tratamiento temprano.
Desventajas
Si está pagando por una HMO, tiene restricciones sobre cómo puede usar el plan. Deberá designar un médico, que será responsable de sus necesidades de atención médica, incluida su atención primaria y derivaciones. Sin embargo, este médico debe ser parte de la red. Esto significa que usted es responsable de los costos incurridos si ve a alguien fuera de la red, incluso si no hay un médico contratado en su área.
Necesitará referencias para cualquier especialista si desea que su HMO pague por las visitas. Por lo tanto, si necesita visitar a un reumatólogo o un dermatólogo, su médico de atención primaria debe hacer una derivación antes de que pueda verlo para que el plan pague su visita. Si no es así, usted es responsable del costo total.
Hay condiciones muy específicas que debe cumplir para ciertos reclamos médicos, como emergencias. Por ejemplo, suele haber definiciones muy estrictas de lo que constituye una emergencia. Si su condición no lo hace, entonces el plan HMO no pagará.
Pros
- Costos de bolsillo más bajos, incluidas primas más bajas, deducibles bajos o nulos y copagos bajos.
- Su médico de atención primaria dirigirá su tratamiento y lo defenderá en su nombre.
- Atención de mayor calidad.
Contras
- Los profesionales médicos deben formar parte de la red del plan.
- No puede visitar a un especialista sin una remisión de su médico de familia.
- Las emergencias deben cumplir con ciertas condiciones antes de que el plan pague.
Preguntas frecuentes sobre HMO
¿Qué es el seguro HMO?
El seguro HMO u organización de mantenimiento de la salud proporciona a las personas cubiertas un seguro médico a cambio de tarifas mensuales o anuales. Las personas pagan primas más bajas que las que tienen otras formas de seguro médico cuando visitan a médicos y otros proveedores que forman parte de la red de la HMO.
¿Qué son los ejemplos de HMO?
Casi todas las compañías de seguros importantes ofrecen un plan HMO. Por ejemplo, Cigna y Humana ofrecen sus propias versiones de la HMO. Aetna también ofrece a las personas dos opciones, que incluyen el plan Aetna HMO y el plan Aetna Health Network Only.
¿Cuál es la diferencia entre una HMO y un seguro médico?
La cobertura bajo una HMO es generalmente bastante restrictiva y tiene un costo menor para las partes aseguradas. El seguro de salud tradicional, por otro lado, cobra primas más altas, deducibles más altos y copagos más altos. Pero los planes de seguro médico son mucho más flexibles. Las personas con seguro médico no necesitan tener un médico de atención primaria para delinear el tratamiento. El seguro médico también paga algunos de los costos de los proveedores fuera de la red.
¿Cuáles son los beneficios de una HMO?
Los principales beneficios son el costo y la calidad de la atención. Las personas que compran planes HMO se benefician de primas más bajas que las formas tradicionales de seguro médico. Esto permite que las partes aseguradas obtengan una atención de mayor calidad por parte de los proveedores que tienen contrato con la organización. Las HMO generalmente tienen deducibles bajos o nulos y solo cobran copagos relativamente bajos. Los participantes de HMO tampoco necesitan derivaciones para obtener servicios especializados como mamografías.
¿Por qué las HMO tienen mala reputación?
Hay una serie de restricciones para aquellos cubiertos por HMO, por lo que estos planes tienen tan mala reputación. Por ejemplo, las HMO solo permiten que las partes aseguradas vean a personas de su propia red, lo que significa que son responsables del monto total de una visita a cualquier médico o especialista fuera de este grupo. El plan también puede requerir que las personas vivan en un área determinada. Esto significa que alguien que recibe un servicio médico fuera de la red de la HMO debe pagarlo por sí mismo. Los planes también requieren que las personas elijan un médico de atención primaria que determine el tipo de tratamiento que necesitan los pacientes.
La línea de fondo
El seguro médico es una consideración importante para todas las personas. La elección del plan adecuado depende de su situación personal, incluida su salud, finanzas y calidad de vida. Puede elegir entre un seguro de salud tradicional, como la organización de proveedores preferidos, o la HMO, también conocida como la organización de mantenimiento de la salud. La HMO ofrece a las personas aseguradas costos de bolsillo más bajos, pero condiciones más restrictivas, incluido el médico que consulta. Asegúrese de sopesar los beneficios y las desventajas del plan, independientemente de lo que elija.