Contrato capitado
¿Qué es un contrato capitado?
Un contrato capitado es un plan de atención médica que permite el pago de una tarifa fija por cada paciente que cubre. En virtud de un contrato capitado, una HMO u organización de atención administrada paga una cantidad fija de dinero por sus miembros al proveedor de atención médica. Los contratos por capitación también se conocen como acuerdos de capitación, contratos de capitación y contratos de capitación de atención administrada.
Explicación de los contratos capitados
Dentro de un contrato capitado, al proveedor de atención médica se le paga una cantidad fija en dólares por mes para atender a los pacientes, independientemente de cuántos tratamientos o la cantidad de veces que el médico o la clínica atiendan al paciente. El acuerdo es que el proveedor recibirá un pago fijo y preestablecido por adelantado por mes. Ya sea que el paciente necesite o no servicios en un mes en particular, el proveedor aún recibirá el mismo pago. Cuanto más tratamiento necesita un paciente, menos dinero gana un proveedor de salud por tratamiento.
Tradicionalmente, los pagadores han reembolsado a los proveedores de atención médica los costos de los servicios prestados o el volumen de servicios prestados. Sin embargo, los nuevos tipos de planes de atención médica están pasando de pagar por volumen a pagar por valor, incorporando costos, resultados de salud del consumidor y experiencia del consumidor, con tasas de capitación basadas en el desempeño en el extremo “más avanzado” de la escala.
Los contratos de atención médica de estilo capitación se crearon con la intención de crear mejores incentivos para la eficiencia, el control de costos y la atención preventiva en la atención médica. Dado que la mayoría de las personas inscritas en un plan de salud nunca usarán los servicios en un mes determinado, los acuerdos de capitación naturalmente deben equilibrar los usuarios de alta frecuencia con los miembros del plan que usan poca o ninguna atención médica todos los meses. Además, debido a que el médico, el hospital o el sistema de salud son responsables de la salud del miembro inscrito independientemente del costo, en teoría, la capitación motiva al proveedor de atención médica a concentrarse en los exámenes de salud (mamografías, pruebas de Papanicolaou, pruebas de PSA), inmunizaciones, atención prenatal, y otros cuidados preventivos que pueden ayudar a mantener saludables a los miembros del plan, con menos dependencia de costosos especialistas.
Ejemplo de contrato capitado
Considere un contrato capitado emitido por la Compañía ABC que podría pagarle a un médico $ 100 por mes por cada paciente que cubre en XYZtown. Si la Compañía ABC tiene 200 pacientes con un médico, su consultorio recibirá $ 20,000 al mes. No importa si los pacientes realmente ven al médico o no. Por otro lado, el médico recibirá solo $ 100 por mes, por paciente, sin importar cuántas veces un paciente determinado decida ver al médico.