Desembolso máximo
¿Qué es un desembolso máximo?
La media máxima de desembolso personal es lo máximo que pagará un asegurado de seguro médico cada año por los gastos de atención médica cubiertos. También se denomina límite de desembolso personal. Estos límites ayudan a los asegurados a controlar el riesgo al limitar su parte de los costos de atención médica. También ayuda a las aseguradoras a controlar el riesgo al responsabilizar a los asegurados de parte de sus costos de atención médica.
Una vez que el titular de la póliza alcanza el desembolso máximo, la compañía de seguros de salud paga el 100% de los gastos de atención médica permitidos. Esto ayuda al individuo a evitar problemas financieros importantes asociados con los altos costos de la atención médica en años en los que necesita mucho tratamiento.
Máximo de desembolso personal explicado
Las primas del seguro médico no cuentan para el desembolso máximo. Tampoco se cobran los cargos por facturación de saldo por los servicios que recibe de proveedores fuera de la red.
Además, los costos que no se consideran gastos cubiertos no se destinan al desembolso máximo. Por ejemplo, si el asegurado paga $ 2,000 por una cirugía electiva que no está cubierta, esa cantidad no contará para el máximo. Eso significa que un asegurado podría terminar pagando más que el límite de desembolso personal en un año determinado.
Aún así, los deducibles, los copagos y el coseguro cuentan para el desembolso máximo según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Para 2020, los gastos máximos de bolsillo son $ 8,150 para individuos y $ 16,300 para familias. Estos límites aumentarán $ 8.550 y $ 17.100, respectivamente, para 2021.
Los planes de salud bronce y plata del Mercado de seguros médicos tienen primas mensuales más bajas y límites de gastos de bolsillo más altos. Los planes oro y platino, que tienen primas mensuales más altas, suelen tener límites de desembolso personal más bajos.
Sin embargo, las personas y familias de bajos ingresos pueden calificar para gastos máximos de bolsillo reducidos a través de descuentos de reducción de costos compartidos. Para ser elegible, debe cumplir con los requisitos de ingresos e inscribirse en un plan del Mercado de seguros médicos en la categoría plata.
Desembolso máximo frente a deducible
Un desembolso máximo difiere del deducible del plan. Los montos que paga por los servicios cubiertos se destinan primero a su deducible. Esa es la cantidad que debe pagar antes de que su seguro entre en funcionamiento.
Una vez que alcance el deducible, es posible que deba pagar un porcentaje de los costos cubiertos (llamado coseguro ). Estos pagos lo ayudan a alcanzar su máximo de desembolso personal. Una vez que alcanza esa cantidad, el plan de seguro paga el 100% de los gastos cubiertos.
Cómo funcionan los límites de gastos de bolsillo
A continuación, se muestra un ejemplo de cómo funcionan los gastos máximos de bolsillo. Suponga que su desembolso máximo es de $ 6,000, su deducible es de $ 4,500 y su coseguro es del 40%.
Si tiene una cirugía cubierta que cuesta $ 10,000, primero pagará su deducible de $ 4,500, que luego deja una factura de $ 5,500. Debido a que su coseguro es del 40%, debería otros $ 2,200 y la compañía de seguros cubriría los $ 3,300 restantes, es decir, si no tuviera un desembolso máximo.
Sin embargo, sus gastos anuales tienen un límite de $ 6,000. Ya pagó $ 4,500, por lo que solo paga $ 1,500 del saldo de $ 5,500. La compañía de seguros se hace cargo de los $ 4.000 restantes. El costo total de la cirugía es de $ 6,000 y su seguro paga las visitas de seguimiento con su médico de la red, ya que ha alcanzado su máximo de desembolso personal para el año.