Pagos por capitación
¿Qué son los pagos por capitación?
Los pagos por capitación son pagos acordados en un contrato por capitación entre una compañía de seguros de salud y un proveedor médico. Son pagos mensuales fijos y preestablecidos que recibe un médico, clínica u hospital por paciente inscrito en un plan de salud o per cápita. El pago mensual se calcula con un año de anticipación y permanece fijo para ese año, independientemente de la frecuencia con la que el paciente necesite servicios.
Cómo funcionan los planes de pago por capitación
Las tarifas para los pagos por capitación se desarrollan utilizando los costos locales y la utilización promedio de los servicios y, por lo tanto, pueden variar de una región del país a otra. Muchos planes establecen grupos de riesgo como porcentaje del pago de capitación.
El dinero de este grupo de riesgo se retiene del médico hasta el final del año fiscal. Si al plan de salud le va bien financieramente, el proveedor médico recibe este dinero; si el plan de salud funciona mal, el dinero se guarda para pagar los gastos del déficit.
Conclusiones clave
- Una capitación es un tipo de sistema de pago de atención médica de monto fijo.
- Lo utilizan las asociaciones de médicos o las aseguradoras para pagar a los hospitales o médicos por paciente inscrito durante un período de tiempo específico.
- Es probable que las HMO y las IPA obtengan beneficios de operar en un sistema de pago por capitación de atención médica.
- Los pagos por capitación están diseñados para reducir los altos costos de la atención médica.
El monto de la capitación se determinará, en parte, por la cantidad de servicios prestados y variará de un plan de salud a otro. La mayoría de los planes de pago por capitación para los servicios de atención primaria incluyen áreas básicas de atención médica.
- Servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento
- Inyecciones, vacunas y medicamentos administrados en la oficina.
- Pruebas de laboratorio para pacientes ambulatorios realizadas en el consultorio o en un laboratorio designado
- Servicios de educación y asesoramiento para la salud realizados en la oficina.
- Examen de rutina de la vista y la audición
Según un acuerdo de capitación, se debe proporcionar una lista de servicios incluidos específicos a los pacientes en el contrato.
Consideraciones Especiales
Los pagos por capitación son pagos definidos, periódicos, por paciente (generalmente mensuales) para cada individuo inscrito en un plan de seguro por capitación. Por ejemplo, a un proveedor se le podría pagar por mes, por paciente, a pesar de cuántas veces el paciente acude para recibir tratamiento o cuántos servicios se necesitan. Los programas de capitación pueden cubrir a individuos o familias. Las HMO y las API suelen utilizar programas de capitación.
El pago varía según el acuerdo de capitación, pero generalmente se basan en características como la edad de la persona inscrita en el plan. Modificar el plan, de acuerdo con características específicas para grupos de pacientes, es una forma de compensar a los proveedores por la atención médica esperada por dolencias similares dentro de un grupo.
Las compañías de seguros médicos utilizan los pagos por capitación para controlar los costos de la atención médica. Los pagos por capitación controlan el uso de los recursos de atención médica al poner al médico en riesgo financiero por los servicios al paciente.
Al mismo tiempo, para garantizar que los pacientes no reciban una atención subóptima debido a la subutilización de los servicios de atención médica, las compañías de seguros miden las tasas de utilización de recursos en las consultas médicas. Estos informes están disponibles públicamente y se pueden vincular a recompensas financieras, como bonificaciones.