Seguro agregado de limitación de pérdidas
¿Qué es el seguro agregado de limitación de pérdidas?
El seguro tope de pérdida agregado es una póliza diseñada para limitar la cobertura de reclamos (pérdidas) a una cantidad específica. Esta cobertura asegura que un reclamo catastrófico (stop-loss específico) o numerosos reclamos (stop-loss agregado) no agotan las reservas financieras de un plan autofinanciado. El stop-loss agregado protege al empleador contra reclamos que son más altos de lo esperado. Si las reclamaciones totales exceden el límite agregado, la aseguradora de limitación de pérdidas cubre las reclamaciones o reembolsa al empleador.
Conclusiones clave
- El seguro de tope de pérdidas agregado está diseñado para proteger a un empleador que autofinancia el plan de salud de sus empleados de pagos por reclamos más altos de lo anticipado.
- El seguro de limitación de pérdidas es similar al seguro de deducible alto, y el empleador sigue siendo responsable de los reclamos por debajo del monto del deducible.
- El deducible o adjunto para el seguro de tope de pérdida agregado se calcula en función de varios factores, incluido un valor estimado de reclamaciones por mes, la cantidad de empleados inscritos y un multiplicador de adjunto de tope de pérdida que generalmente es alrededor del 125% de los reclamos anticipados.
Comprensión del seguro de tope de pérdidas agregado
El seguro de tope de pérdidas agregado se mantiene para planes de seguro autofinanciados para los cuales un empleador asume el riesgo financiero de brindar beneficios de atención médica a sus empleados. En términos prácticos, los empleadores autofinanciados pagan por cada reclamo tal como se presenta en lugar de pagar una prima fija a una compañía de seguros por un plan totalmente asegurado. El seguro de limitación de pérdidas es similar a la compra de un seguro con deducibles altos. El empleador sigue siendo responsable de los gastos del reclamo por debajo del monto deducible.
El seguro de limitación de pérdidas difiere del seguro convencional de prestaciones para empleados. El stop-loss solo cubre al empleador y no brinda cobertura directa a los empleados ni a los participantes del plan de salud.
Cómo se utiliza el seguro de tope de pérdidas agregado
Los empleadores utilizan el seguro agregado de limitación de pérdidas como cobertura de riesgo contra un alto valor de reclamaciones. El seguro de stop-loss agregado viene con un nivel máximo para reclamos. Cuando se excede un umbral máximo, el empleador ya no necesita realizar pagos y puede recibir algunos reembolsos.
El seguro de tope de pérdida agregado puede agregarse a un plan de seguro existente o comprarse de forma independiente. El umbral se calcula en base a un cierto porcentaje de los costos proyectados (llamados puntos de conexión), generalmente el 125% de los reclamos anticipados para el año.
Un umbral de stop-loss agregado suele ser variable y no fijo. Esto se debe a que el umbral fluctúa como porcentaje de los empleados inscritos de un empleador. El umbral variable se basa en un factor de vinculación agregado que es un componente importante en el cálculo de un nivel de stop-loss.
Como es el caso de los planes con deducibles altos, la mayoría de los planes stop-loss tendrán primas relativamente bajas. Esto se debe a que se espera que el empleador cubra más del 100% del valor de las reclamaciones que reciba.
Según la Encuesta de Beneficios de Salud para Empleadores 2018 de Henry J. Kaiser Family Foundation, las aseguradoras ahora ofrecen planes de salud con una opción autofinanciada para empleadores pequeños o medianos;Estos planes de salud incorporan un seguro stop-loss con puntos de conexión bajos.
Cálculos agregados del seguro de limitación de pérdidas
El adjunto agregado asociado con un plan stop-loss se calcula de la siguiente manera:
Paso 1
El empleador y el proveedor de seguros de limitación de pérdidas estiman el valor promedio en dólares de las reclamaciones que espera el empleado por mes. Este valor dependerá de la estimación del empleador, pero a menudo oscila entre $ 200 y $ 500 por mes.
Paso 2
Suponga que el plan stop-loss usa un valor de $ 200. Luego, este valor se multiplicaría por el multiplicador de adjuntos de stop-loss, que generalmente oscila entre el 125% y el 175%. Usando una estimación de reclamaciones de $ 200 y un multiplicador de adjunto de límite de pérdidas de 1,25, el deducible mensual sería de $ 250 por mes por empleado ($ 200 x 1,25 = $ 250).
Paso 3
Este deducible luego debe multiplicarse por la inscripción al plan del empleador para el mes. Suponiendo que un empleador tiene 100 empleados en el primer mes de cobertura, su deducible total sería de $ 25,000 para el mes ($ 250 x 100).
Paso 4
La inscripción puede variar potencialmente por mes. Debido a la variación en la inscripción, la cobertura total de stop-loss puede tener un deducible mensual o un deducible anual.
Paso 5
Con un deducible mensual, la cantidad que debe pagar un empleador podría cambiar cada mes. Con un deducible anual, la cantidad que el empleador debe pagar se sumaría para el año y, por lo general, se basaría en estimaciones del mes inicial de cobertura. Muchos planes stop-loss ofrecerán un deducible anual que es ligeramente más bajo que la suma de los deducibles durante 12 meses.