Valor actuarial

¿Qué es el valor actuarial?

El valor actuarial es el porcentaje de los costos promedio totales de los beneficios cubiertos que pagará un plan de seguro médico según la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA).

También conocida como «Obamacare», la reforma de salud de EE. UU. Promulgada el 23 de marzo de 2010, estableció planes de seguro médico disponibles en el Mercado de seguros médicos que se dividen en cuatro niveles «metálicos»: Bronce, Plata, Oro y Platino, basados ​​en la valores actuariales. Los planes Bronze, por ejemplo, pagan en promedio el 60% de los costos médicos de los beneficios cubiertos. Los planes Silver pagan el 70%, los planes Gold pagan el 80% y los planes Platinum pagan el 90%.

Comprensión del valor actuarial

Por defecto, el valor actuarial representa el porcentaje correspondiente que pagarán los asegurados individuales. Por ejemplo, si un plan Bronze paga (en promedio) el 60 por ciento de los gastos médicos cubiertos, los titulares de pólizas Bronze serían responsables (en promedio) del 40 por ciento restante de los gastos, excluidas las primas, que no se incluyen como parte del cálculo.

El valor actuarial representa el promedio de toda la población cubierta por el plan. Pero el porcentaje que paga una persona determinada estará por todas partes. Entonces, si, como la mayoría de las personas, solo usa su cobertura de salud para cosas pequeñas (como chequeos, pruebas, medicamentos recetados, etc.), entonces el porcentaje de los costos médicos que paga su plan será mucho menos del 60 por ciento, y casi todo saldrá de copagos. Sin embargo, si usted es una de las pocas personas que tiene un gasto médico importante en un año determinado, su plan de seguro de nivel bronce cubrirá mucho más del 60 por ciento del costo.

Los valores actuariales establecen los términos para la distribución de costos entre los proveedores de seguros de salud y el asegurado. Ese es solo un aspecto de los planes de seguro médico. A diferencia de los nombres de sus niveles, los valores actuariales no son representativos de la calidad de estos planes, lo que significa que no asignan calificaciones a la calidad de la atención brindada ni a la amplitud de la red cubierta por los proveedores en estos planes. Como tal, depende del consumidor investigar y seleccionar la opción que mejor se adapte a sus necesidades.

Ejemplos: cómo funcionan los valores actuariales con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio

Los planes de seguro médico, independientemente de su valor actuarial, tienen varios niveles de deducible, copago y coseguro que afectan la prima mensual y cómo (e incluso cuándo) la persona pagará la atención médica. Los planes de salud pueden diferir mucho incluso dentro del mismo nivel actuarial.

Por ejemplo, el Plan Bronce A podría ofrecer un deducible de $ 5,500 y un coseguro del 0 por ciento por una prima mensual de $ 250, mientras que el Plan Bronce B ofrece un deducible de $ 2,700 con un coseguro del 50 por ciento por una prima mensual de $ 300. La persona con el Plan Bronce A gastará más dinero para alcanzar el deducible, pero después de eso, no pagará nada (el coseguro del 0 por ciento) por los gastos médicos cubiertos. La persona con el Plan Bronce B, por otro lado, pagará menos para llegar al punto en que el coseguro se activa, pero una vez que lo haga, será responsable de la mitad (50 por ciento de coseguro) de los gastos médicos cubiertos.