19 abril 2021 15:47

Coseguro vs. Copagos: ¿Cuál es la diferencia?

Independientemente del tipo de póliza de seguro médico que tenga, es fundamental conocer la diferencia entre copago y coseguro. Estos y otros costos de bolsillo afectan cuánto pagará por la atención médica que usted y su familia reciben.

Conclusiones clave

  • Un copago es una tarifa fija que paga por recetas, visitas al médico y otros tipos de atención.
  • El coseguro es el porcentaje de los costos que paga después de haber alcanzado su deducible.
  • Un deducible es la cantidad fija que paga por servicios médicos y recetas antes de que comience su coseguro.

¿Qué es un deducible?

Primero, para comprender la diferencia entre coseguro y copagos, es útil conocer los deducibles.

Un deducible es una cantidad fija que paga cada año por su atención médica antes de que su plan comience a compartir los costos de los servicios cubiertos. Por ejemplo, si tiene un deducible de $ 3,000, debe pagar $ 3,000 antes de que su seguro entre en vigencia.

Si tiene dependientes en su póliza, tendrá un deducible individual y una cantidad diferente (más alta) para la familia.



Si tiene un plan de salud con deducibles altos, puede ser elegible para ahorrar dinero en una cuenta de ahorros para la salud con ventajas fiscales.

¿Qué son los copagos?

Los copagos (o copagos) son cantidades establecidas que usted paga a su proveedor médico cuando recibe los servicios. Los copagos generalmente comienzan en $ 10 y aumentan desde allí, según el tipo de atención que reciba. Generalmente se aplican copagos diferentes a las visitas al consultorio, las visitas a especialistas, la atención de urgencia, las visitas a la sala de emergencias y las recetas.

Su copago se aplica incluso si aún no ha alcanzado su deducible. Por ejemplo, si tiene un copago de especialista de $ 50, eso es lo que pagará por ver a un especialista, ya sea que haya alcanzado o no su deducible.

La mayoría de los planes cubren los servicios preventivos al 100%, lo que significa que no deberás nada.



En general, los copagos no cuentan para su deducible, pero sí cuentan para su límite máximo de desembolso personal para el año.

¿Qué es el coseguro?

El coseguro es el porcentaje de los gastos médicos cubiertos que paga después de haber alcanzado su deducible. Su plan de seguro médico paga el resto. Por ejemplo, si tiene un plan «80/20», significa que su plan cubre el 80% y usted paga el 20%, hasta que alcance su límite máximo de gastos de bolsillo.

Aún así, el coseguro solo se aplica a los servicios cubiertos. Si tiene gastos por servicios que el plan no cubre, será responsable de la factura completa. Si no está seguro de lo que cubre su plan, revise su folleto de beneficios o llame al proveedor de su plan.

¿Qué son los gastos máximos de bolsillo?

Una vez que alcanza su máximo de desembolso personal, su plan de seguro médico cubre el 100% de todos los servicios cubiertos durante el resto del año. Todo el dinero que gaste en deducibles, copagos y coseguro cuenta para el desembolso máximo. Sin embargo, las primas no cuentan, ni tampoco lo que gasta en servicios que su plan no cubre.

Al igual que los deducibles, es posible que tenga dos límites de desembolso personal: uno individual y uno familiar.

Dentro de la red frente a fuera de la red

Algunos planes tienen dos conjuntos de deducibles, copagos, coseguro y gastos máximos de bolsillo: uno para proveedores dentro de la red y otro para proveedores fuera de la red.

Los proveedores de la red son médicos o centros médicos con los que su plan ha negociado tarifas especiales. Los proveedores fuera de la red son todo lo demás y, por lo general, son mucho más costosos.

Tenga en cuenta que dentro de la red no significa necesariamente cerca de donde vive. Podría tener un plan de Carolina del Norte y consultar a un proveedor de la red en la Clínica Cleveland en Ohio.

Siempre que sea posible, asegúrese de utilizar proveedores de la red para todas sus necesidades de atención médica. Si tiene ciertos médicos e instalaciones que le gustaría utilizar, asegúrese de que formen parte de la red de su plan. De lo contrario, podría tener sentido financiero cambiar de plan durante el próximo período de inscripción abierta.

Ejemplo de copago y coseguro

Para ayudar a explicar los copagos y el coseguro, aquí hay un ejemplo simplificado.

Supongamos que tiene un plan individual (sin dependientes) con un deducible de $ 3,000, copagos de especialistas de $ 50, coseguro de 80/20 y un límite máximo de gastos de bolsillo de $ 6,000.

Acudes a tu chequeo anual (gratis, ya que es un servicio preventivo) y mencionas que te duele el hombro. Su médico lo envía a un especialista en ortopedia (copago de $ 50) para que lo examine más de cerca.

Ese especialista recomienda una resonancia magnética para averiguar qué está pasando. La resonancia magnética cuesta $ 1,500. Usted paga el monto total ya que aún no ha alcanzado su deducible.

Resulta que tiene un manguito rotador desgarrado y necesita cirugía para repararlo. La cirugía cuesta $ 7,000. Ya pagó $ 1,500 por la resonancia magnética, por lo que debe pagar $ 1,500 de las facturas de la cirugía para cumplir con su deducible y comenzar el coseguro. Después de eso, su parte es del 20%, que, en este ejemplo, es de $ 1,100. En total, su manguito rotador roto le cuesta $ 4,100.

La línea de fondo

Cuando busca un plan de seguro médico, las descripciones del plan siempre especifican las primas (la cantidad que paga cada mes para tener el plan), deducibles, copagos, coseguro y límites de desembolso personal. En general, las primas son más altas para los planes que ofrecen beneficios de costos compartidos más favorables.

Si en general es una persona sana y cuidadosa, un plan de bajo costo con límites más altos puede funcionar para usted. Sin embargo, si espera tener gastos de atención médica importantes, podría valer la pena gastar más en primas cada mes para tener un plan que cubra una mayor parte de sus costos.