19 abril 2021 15:17

Gestión de casos

¿Qué es la gestión de casos?

La definición de gestión de casos es la planificación, el procesamiento y el seguimiento de los servicios de atención médica brindados a un paciente por un grupo coordinado de proveedores de atención médica. La administración de casos está diseñada para satisfacer las necesidades de un paciente mientras se controlan los costos, con un administrador de casos que mantiene la información sobre los resultados de un paciente. Las compañías de seguros, los hospitales y los proveedores de atención ambulatoria pueden asignar un administrador de casos para monitorear a un paciente en particular.

La gestión de casos, a veces conocida como gestión dinámica de casos, suele ser realizada por profesionales en el campo de la salud con experiencia en el trabajo en un entorno médico como un hospital.

Conclusiones clave

  • El papel de un administrador de casos es asumido con mayor frecuencia por enfermeras registradas y trabajadores sociales.
  • Algunos médicos ejercen en el manejo de casos, así como otros profesionales de la salud aliados.
  • El rol se define más por las necesidades y los objetivos de las organizaciones individuales, en comparación con un modelo de rol consistente de la práctica de gestión de casos.
  • La información anterior proviene directamente de un informe del Instituto Estadounidense de Profesionales de la Salud.

Cómo funciona la gestión de casos

¿Cómo define la gestión de casos? Hay varias formas. Por ejemplo, un profesional médico que gestiona las necesidades de un individuo no es tan diferente de un asesor financiero que gestiona la cartera de un cliente. Los administradores de casos evalúan las necesidades de un paciente y determinan cómo brindar atención de manera eficiente con los recursos disponibles.

Debido a que los administradores de casos trabajan para compañías de seguros de salud, hospitales y otros proveedores, intentan mantener los costos lo más bajos posible. Con el aumento de los costos de la atención médica, la gestión de casos puede ser una herramienta útil tanto para los consumidores como para las empresas.

Un administrador de casos evalúa qué servicios se consideran médicamente necesarios cuando se inicia un nuevo caso y trabaja con diferentes proveedores de servicios para garantizar que los servicios requeridos se brinden en el entorno adecuado. Los administradores de casos deben navegar por necesidades de atención complejas, que pueden involucrar diferentes servicios ofrecidos en diferentes momentos por diferentes proveedores de atención médica.

La gestión de casos hospitalarios implica trabajar con las compañías de seguros para garantizar que los procedimientos y servicios estén incluidos en la cobertura de la póliza y se paguen por ellos. También implica educar a los pacientes sobre los ajustes en el estilo de vida, cómo tomar los medicamentos y cuándo acudir a las citas de seguimiento. La gestión de casos en un centro de rehabilitación, por ejemplo, utilizaría proveedores de servicios de salud mental para dar seguimiento a los pacientes.



El proceso de gestión de casos comienza cuando se «abre» un nuevo caso.

Consideraciones Especiales

La gestión de casos no termina cuando un paciente sale del hospital. Las compañías de seguros planifican las necesidades médicas continuas, incluidos controles adicionales y atención ambulatoria, a fin de reducir la necesidad de costosas visitas a la sala de emergencias. Algunas enfermeras visitarán a los pacientes en sus hogares incluso después de un procedimiento médico de rutina, como el nacimiento de un niño.

Al ampliar el marco de tiempo que se considera parte del caso, los proveedores médicos pueden detectar mejor los síntomas desde el principio antes de que se conviertan en algo más grave. La interacción continua con el paciente también permite a los profesionales médicos evaluar qué tan bien están progresando los tratamientos y cambiar la medicación y las visitas según sea necesario.