Fraude a Medicare y Medicaid
¿Qué es el fraude a Medicare y Medicaid?
El fraude a Medicare y Medicaid se refiere a prácticas ilegales destinadas a obtener pagos injustamente altos de los programas de atención médica financiados por el gobierno.
Conclusiones clave
- El fraude a Medicare y Medicaid puede ser cometido por profesionales médicos, centros de atención médica, pacientes y otras personas que fingen ser una de estas partes.
- Los ejemplos comunes de fraude incluyen la facturación por servicios que no se brindaron, la realización de pruebas innecesarias y la recepción de beneficios cuando no es elegible.
- Las Unidades de Control de Fraudes de Medicaid, o MFCU, operan en 49 estados y el Distrito de Columbia para proporcionar investigación y supervisión relacionadas con posibles fraudes.
Comprensión del fraude a Medicare y Medicaid
El fraude a Medicare y Medicaid puede ser cometido por profesionales médicos, centros de atención médica, pacientes o participantes del programa y partes externas que pueden hacerse pasar por una de estas partes.
Hay muchos tipos de fraude a Medicare y Medicaid. Los ejemplos comunes incluyen:
- Facturación por servicios que no se proporcionaron, en forma de facturación fantasma y codificación.
- Realizar pruebas innecesarias o dar referencias innecesarias, lo que se conoce como ping-pong.
- Cobrar por separado por servicios que normalmente se cobran a una tarifa de paquete, conocida como desagregación.
- Abusar o maltratar a los pacientes.
- Brindar beneficios a los que los pacientes o participantes que los reciben no son elegibles, mediante fraude o engaño, o no reportando correctamente activos, ingresos u otra información financiera.
- Presentar reclamaciones de reembolso a las que el reclamante no tiene legítimo derecho.
- Cometer robo de identidad para recibir servicios pretendiendo ser alguien que es elegible para recibir servicios.
Los desafíos de la lucha contra el fraude a Medicare y Medicaid
El fraude a Medicare y Medicaid es una pérdida de miles de millones de dólares en un sistema que ya es costoso de mantener. Los departamentos que supervisan estos programas tienen miembros del personal interno que se encargan de monitorear las actividades en busca de indicios de fraude. Además, también hay auditores externos que son responsables de revisar los patrones de reclamos sospechosos.
Estas entidades que brindan investigación y supervisión relacionadas con posibles fraudes incluyen las Unidades de Control de Fraudes contra Medicaid, o MFCU, que operan en 50 estados, el Distrito de Columbia, Puerto Rico y las Islas Vírgenes de EE. UU. La mayoría de las MFCU operan como parte de la oficina del Fiscal General en ese estado y deben ser independientes y estar separadas de la oficina estatal de Medicaid.
En un esfuerzo por ayudar a prevenir el fraude relacionado con el robo de identidad, Medicare implementó un nuevo programa en la primavera de 2018. A partir de abril de 2018, los participantes de Medicare comenzaron a recibir nuevas tarjetas de identificación que incluyen un número de Medicare en lugar del número de seguro social del participante..
Detectar y prevenir el fraude es una prioridad importante para las personas y los departamentos que supervisan estos programas críticos. Los fondos desperdiciados que se pierden por fraude y otras tácticas ilegales representan recursos que podrían usarse para apoyar a los participantes que realmente necesitan ayuda.
La Ley CARES de 2020
El 27 de marzo de 2020, el presidente Trump promulgó la ley de un paquete de estímulo de emergencia por coronavirus de 2 billones de dólares llamado Ley CARES (Ayuda, Alivio y Seguridad Económica por el Coronavirus). Amplía la capacidad de Medicare para cubrir tratamientos y servicios para los afectados por COVID-19. La Ley CARES también:
- Aumenta la flexibilidad de Medicare para cubrir los servicios de telesalud.
- Autoriza la certificación de Medicare para los servicios de salud en el hogar por parte de asistentes médicos, enfermeras practicantes y enfermeras especialistas certificadas.
- Aumenta los pagos de Medicare por estadías hospitalarias relacionadas con COVID-19 y equipo médico duradero.
Para Medicaid, la Ley CARES aclara que los estados sin expansión pueden usar el programa Medicaid para cubrir los servicios relacionados con COVID-19 para adultos sin seguro que hubieran calificado para Medicaid si el estado hubiera optado por expandirse. Otras poblaciones con cobertura limitada de Medicaid también son elegibles para la cobertura bajo esta opción estatal.